Kozienice, dnia .  .  .  .  .   .  .  .  . .  
                                                                                   
                                                                                   BURMISTRZ  
                                                                                   GMINY KOZIENICE
	WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.  Wnioskodawca ......................................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL)
2.  Adres zamieszkania ...............................................................................................................................

3.  Nazwa i siedziba zarządcy domu ..........................................................................................................
4.  Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)	najem                                                    
b)	podnajem
c)	spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d)	własność lokalu spółdzielni mieszkaniowej
e)	własność innego lokalu mieszkalnego
f)	własność domu jednorodzinnego
g)	własność budynku wielorodzinnego, w którym znajduje się lokal
h)	inny tytuł prawny
i)	bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5.  Powierzchnia użytkowa lokalu .............................................................................................................
      w tym:
a)	łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) .............................................................................................
b)	powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w  przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ............................................................................
6.  Liczba osób niepełnosprawnych:
a)	poruszających się na wózku .............................................................................................................
b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ............................................................................................
7.  Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest   b) brak**)
8.  Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest   b) brak**)
9.  Instalacja gazu przewodowego                               - a) jest   b) brak**)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ............................................................................................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego ..........................................................................................
                                                                                                                                                                       (według deklaracji)

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***): ............................................................
..........................................................................................................................................................................
(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
Pkt 2-5, 7-9, 12 ...........................................................................................................................................
(podpis zarządcy)

......................................................................................                                                      ...................................................................................... 
                     (podpis przyjmującego)                                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)

•	w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, ze  udział powierzchni pokoi i kuchni 
        w     powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.                                    
**   niepotrzebne skreślić.
       ***   miesiąc w którym składa się wniosek.
                         
……………………………………..…..……                  ………………………………         …………………
          (imię i nazwisko składającego deklarację)                                                 (miejscowość)                                         (data)

…………………………………………………

………………………………………………
(dokładny adres)

telefon .  .  .  .   .   .  .   .   .   .  .   .   .   .  .  .   .   ..

Deklaracja o wysokości dochodów

        za okres ...............................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko .............................................................................................................. wnioskodawca,

 data urodzenia ...........................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

3. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

4. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

5. Imię i nazwisko ................................................................................................., stopień pokrewieństwa

.............................................................., data urodzenia ............................................................................

6. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

7. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

8. .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków 
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)
	
Miejsce pracy – nauki2)
	
Źródła dochodu
	
Wysokość dochodu w zł
	 
1	2	3	4	

	

	 

	

	

	

	

				

				

				
                                                    
          Razem dochody gospodarstwa domowego
                                               :		

Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi…................................................... zł,

to jest miesięcznie….............................................................zł.	

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

….............................................................                            ….............................................................
                       (podpis przyjmującego)                                                                                                     (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. 
3) Podanie telefonu jest dobrowolne i służy do kontaktu z Państwem. 

Informacja o przedłożeniu dokumentów o dochodach.

Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu (dochód brutto).

Do dochodu nie wlicza się:

•	świadczeń pomocy materialnej dla uczniów,
•	dodatków dla sierot zupełnych,
•	jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka,
•	dodatku z tytułu urodzenia dziecka,
•	pomocy w zakresie dożywania,
•	zasiłków pielęgnacyjnych,
•	zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
•	jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej,
•	dodatku mieszkaniowego,
•	dodatku energetycznego,
•	zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze  pieniężnej dla niektórych  emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007r.,
•	świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej  oraz osobach  represjonowanych z powodów  politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220),  
•	świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz  dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.).  

Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie przepisów o podatku rolnym.

.      .     .     .     .     .     .     .      .     .     .     .     .     .                    Kozienice, dnia    .     .      .      .     .         /nazwisko  i  imię/
.     .     .       .      .     .      .     .     .     .     .     .  
/adres zamieszkania/
.     .      .     .    .     .     .     .     .     .     .     .     .
PESEL .     .     .     .     .     .     .      .     .     .    .

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH  OSOBOWYCH

         Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie  moich danych osobowych zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i  Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U.UE.L. 2016. 119.1) – dalej RODO.
         Administratorem  Pani/ Pana danych osobowych jest Burmistrz Gminy Kozienice.
Siedziba  Administratora:  Urząd Miejskim ul. Parkowa nr 5  26-900 Kozienice. 
Wszelką korespondencję w sprawach związanych z przetwarzaniem Państwa danych osobowych  prosimy kierować na adres administratora  lub na  adres Inspektora Ochrony Danych – iod@kozienice.pl
          Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie dodatku mieszkaniowego,  zgodnie  z ustawą z  dnia21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (tekst jedn. Dz. U. 2017.180. z późn. zm.). 
Odmowa podania danych osobowych skutkuje nie rozpatrzenie wniosku. 
Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat.
W przypadku przyznania dodatku mieszkaniowego Pani/Pana dane są przekazywane zarządcy budynku, w którym Pan/Pani zamieszkuje.
Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
W przypadku wątpliwości co do prawidłowości przetwarzania danych osobowych przez Administratora mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

                                                                         .     .     .    .     .    .     .     .    .    .     .    .      .     .     .
                                                                         /czytelny podpis  składającego oświadczenie/

ZAŚWIADCZENIE
O DOCHODZIE UZYSKANYM W OKRESIE TRZECH OSTATNICH MIESIĘCY 
POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU

Kozienice, dnia.......................
     ...........................
(nazwa zakładu pracy)
 
ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan, Pani:...........................................................................................

Zamieszkały(a):...................................................................................................................

Jest zatrudniony  od.........................do........................w.....................................................

W ostatnich trzech miesiącach uzyskał dochód:
* w miesiącu	   Przychód
       
        (1)	**Składka na ubezpieczenia        społeczne
         (2)	     Koszty 
 uzyskania
       (3)	    Dochód 

  (1 – 2 – 3)	     Zasiłki 
    rodzinne	

						
Razem:						

* chodzi o kwoty faktycznie wypłacone w wymienionych miesiącach
     ( w tym spłaty, premie, nagrody, ryczałty, „13” pensja w całości i inne)
 ** wyłącznie składki: emerytalna, rentowa i chorobowa

								....................................................
									(pieczęć i podpis)